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骨质疏松症5大要点详解

作者:BOB体育官方网址 日期:2019-04-29 字体: [小] [中] [大]

前言1

中老年进行性退行性变病症

发病率高

发病机制不甚明确,多因多果

危害深远

治疗多样性,无专一特效疗法

骨质疏松性骨折病死率高、医疗费用高


骨质疏松的危害

隐匿性:沉默杀手,常被误为骨质增生、椎间盘突出、颈椎病、关节炎

身心病痛:多发性全身性疼痛、身材变矮/变形影响呼吸消化功能、骨折

低生活质量:活动受限、社会功能降低、依赖他人、自信心减低、抑郁

高额医疗费用:手术、器材、材料、药物,护理、防治

高致残率:骨折后并发症(肺栓塞、肺炎),1年内死亡率10-20%

高病死率:老年骨折加重心脑血管并发症,1年内死亡率10-20%

骨质疏松常见骨折

影响功能、减低生活质量

前言2

BOB体育官方网址与临床各科很多疾病关系密切

BOB体育官方网址鉴别原发性和继发性意义重大

BOB体育官方网址需明确病因,针对性治疗

医患均需提高认识,群防群治


骨质疏松症的流行病学

BOB体育官方网址骨矿密度低于健康人骨峰值减2.5个标准差定为骨质疏松症

BOB体育官方网址骨质疏松症患病率存在种族和地区差异

60-70岁老人1/3有骨质疏松

BOB体育官方网址80岁以上1/2有骨质疏松

亚洲骨质疏松性骨折发生率迅速增加


骨密度流行病学调查

东北、华北、中南、华南及西南五省市

Femur neck:股骨颈

Ward triangle:股骨颈上梁三角 

Trachanter:股骨大转子

骨质疏松流行病学调查

骨质疏松性骨折流行病学调查

骨质疏松性骨折发病率不容无视

BOB体育官方网址骨质疏松症的定义和分类

骨骼及关节的基本知识1

全身 206块骨骼按一定方式和力学结构,通过关节、韧带、软骨或骨缝相互连接,构成人体骨骼系统


BOB体育官方网址骨骼的分类: 

BOB体育官方网址部位:头颅骨、躯干骨、四肢骨

形态:长骨、短骨、扁骨


关节的分类: 

纤维性关节------不动关节

BOB体育官方网址软骨关节---------微动关节

滑膜关节---------可动关节


骨骼及关节的基本知识2


骨骼及关节的基本知识3

骨骼的成分:

BOB体育官方网址有机类物质----------细胞成分、细胞间质

BOB体育官方网址无机盐类物质--------骨盐(羟基磷灰石结晶)


骨细胞系:

成骨细胞--------产生有机成分

BOB体育官方网址骨细胞-----------产生无机成分

BOB体育官方网址破骨细胞---------作用于骨吸收


骨骼基本功能:

保护内脏、支持、造血、贮存矿物质及脂质、运动


骨骼是活的组织,不断地新陈代谢,旧骨质被吸收,由新骨质代替,吸收期过多或过快,都将会骨质疏松

骨代谢---骨转换

破骨细胞吸收骨质形成吸收陷窝

BOB体育官方网址成骨细胞合成分泌类骨质,矿化形成新的骨基质予以填补

全身激素、局部因子调节,骨吸收—骨形成保持动态平衡

2.1 骨质疏松定义

BOB体育官方网址骨质疏松是以骨量减少和骨组织显微结构退行性改变为特征,骨质脆性增加,易发骨折的全身代谢性骨病。

在我国,患骨质疏松症的人口约有8000万,发病率为6.97%。

基础:骨组织病理学、钙含量、骨生物力学

骨质疏松症的特点

全身骨量减少

骨组织显微结构退行性改变(破渔网)

BOB体育官方网址骨脆性增加,轻中度外力作用下发生骨折

腰背疼痛、驼背、身长缩短、骨折

BOB体育官方网址生化改变:性激素、VitD代谢产物水平降低、肠钙吸收降低


2.2 骨质疏松症的病因分类

原发性骨质疏松症:随年龄增长的生理性退行性病变

BOB体育官方网址继发性骨质疏松症:疾病或/和药物因素所诱发的病症

特发性骨质疏松症:遗传家族史、妊娠期、哺乳期

原发性骨质疏松--骨组织退变

钙逐渐丢失

骨密度下降

松质骨骨小梁变细、断裂

皮质骨板层结构紊乱、多孔


原发性骨质疏松分型

BOB体育官方网址在自然衰老过程中人体组织器官系统生理性退行性改变在骨骼系统出现的骨质疏松

BOB体育官方网址Ⅰ型:妇女绝经期后骨质疏松,与雌激素不足有关

Ⅱ型:老年性骨质疏松,与增龄衰老有关


继发性骨质疏松

由疾病或药物病理性损害骨代谢而诱发的骨质疏松

代谢性疾病、内分泌疾病、结缔组织病等可诱发

影响骨代谢的药物可诱发

可由一种或多种致病因素引起


继发性骨质疏松常见原因1

代谢内分泌疾病:甲旁亢、甲亢、甲减、皮质醇增多症、肾上腺皮质机能减退、性腺机能减退、非正常绝经、垂体机能减退、肢端肥大症、糖尿病、慢性肾病、慢性肝病

骨髓疾病:多发性骨髓瘤、白血病、转移瘤、淋巴瘤、贫血等

BOB体育官方网址结缔组织病:红斑狼疮、类风湿性关节炎等

营养因素:Vit C缺乏、 Vit D缺乏、 Vit A/D过多、胃肠吸收功能障碍致钙/蛋白缺乏、微量元素缺乏

药物因素:糖皮质激素、肝素、抗惊厥药、抗癫痫药、免疫抑制剂、性腺功能抑制药

BOB体育官方网址失用性因素:长期卧床、瘫痪、骨折后制动、航天失重等


特发性骨质疏松

BOB体育官方网址主要见于 8-14 岁青少年,无明确病因,与遗传关系密切

BOB体育官方网址妇女妊娠期、授乳期钙摄入不足,骨钙可流失 8-10%,易发生骨质疏松,可列入特发性骨质疏松


2.3 骨质疏松症的病理分类

高转换型骨质疏松

低转换型骨质疏松


高转换型骨质疏松

BOB体育官方网址骨吸收和骨形成均增加--骨转换率增高的病理状态

见于绝经后早期、甲旁亢、甲亢、风湿性骨病、牙周病

正常情况骨形成滞后于骨吸收,少量骨量丢失

骨转换率增加 5倍,松质骨体积减少10-20%

BOB体育官方网址雌激素可抑制骨转换率过高的因素

PTH及骨吸收刺激因子可激活破骨细胞,溶骨活性亢进


低转换型骨质疏松

骨吸收增加/减少,但骨形成降低---低转换率病理状态

见于老年性骨质疏松

成骨细胞衰老退行性改变、相关调节机制衰退

BOB体育官方网址骨形成指标降低(ALP、BALP、BGP、IGF-1)

放射、化疗药、雷公藤等抑制成骨细胞数量功能


骨质疏松症的发病因素

BOB体育官方网址3.1骨质疏松症的发病因素

激素因素

营养因素

疾病因素

药物因素

生活习惯

BOB体育官方网址其他:个体、遗传、运动种族、地域


3.2激素失调与骨质疏松

雌激素缺乏

雄激素缺乏

甲状腺素失调

甲状旁腺素过多

生长激素缺乏

降钙素缺乏

肾上腺皮质激素过多

胰岛素缺乏

雌激素缺乏与骨质疏松

雌激素主要由卵巢分泌,对女性骨骼生长发育起重要

BOB体育官方网址刺激成骨C活性,促进骨C增殖分化及骨胶原组织/骨形成

刺激降钙素合成、分泌,促进骨合成

促进活性VitD合成,增加肠道钙吸收,减少钙排泄

BOB体育官方网址抑制破骨C功能和活性,对抗甲状旁腺素等的对骨作用

雄激素缺乏与骨质疏松

BOB体育官方网址雄激素主要由睾丸分泌,对男性骨骼生长发育起重要

直接刺激成骨C活性,生成更多的新骨质

BOB体育官方网址青春期雄激素水平上升,成骨C活性增加,成骨大于破骨

性成熟期,雄激素及骨密度达到一生中的最高点

BOB体育官方网址后期,雄激素缓慢下降,成骨C活性减低,破骨C活性增强


雄激素缺乏是“致命四兄弟”发病的独立因素:高血压;高血脂;肥胖;糖尿病


生理衰老、不良习惯、疾病致雄激素明显减少,Ⅱ型骨质疏松症


3.3营养与骨质疏松

蛋白质

维生素

微量元素


钙、蛋白质与骨质疏松

钙是骨组织矿化的主要元素

BOB体育官方网址钙不足时,骨中的钙释放到血中,维持血清钙水平,骨中钙量减少,影响骨骼生长发育以及骨密度、骨强度

人体缺钙原因:摄入不足、吸收不良、流失过快

蛋白质摄入量适合人体需要量时,钙吸收率增高


3.4疾病与骨质疏松

甲亢、甲低

甲旁亢

糖尿病

皮质醇增多症

肢端肥大症

器官移植

神经性厌食

类风关

恶性肿瘤骨转移


3.5药物与骨质疏松

糖皮质激素类药物

抗癫痫药物

肝素

甲状腺激素类药物

肿瘤化疗药物

降脂药物

减肥药物


3.6体重、机械张力与骨质疏松

废用性骨质疏松:

作用于骨骼的机械张力刺激减少

局部或全身的骨量减少

BOB体育官方网址见于运动能力受限或功能障碍者、创伤、术后、太空飞行

体重与骨密度密切相关:

BOB体育官方网址减肥不当易引发骨量丢失


3.7 骨质疏松影响骨的两个基本功能


骨质疏松症的临床表现和诊断方法

4.1骨质疏松症的三大临床表现

疼痛:多发性疼痛、全身性疼痛

身材变矮:身高降低、骨骼变形,影响呼吸消化功能

BOB体育官方网址骨折:椎骨、腕骨、股骨上端......


骨质疏松症的危险因素:

种族:骨质疏松症危险白种人、亚洲人高于黑人

性别:骨质疏松症老年女性比男性更常见

BOB体育官方网址年龄:骨质疏松症风险随增龄而增加

BOB体育官方网址低体重和低BMI:身材瘦弱者骨量低,易患骨质疏松症

家族史:父母有髋骨骨折史,子女发生骨折的危险增加

BOB体育官方网址营养:钙摄入不足或钙吸收障碍

BOB体育官方网址性激素低下、早绝经:雌激素缺乏致骨质疏松症

生活方式:吸烟、过多饮酒、过多饮用咖啡及碳酸饮料

BOB体育官方网址缺乏体力活动和身体锻炼:久卧久坐骨质疏松症危险性高

BOB体育官方网址影响钙代谢的疾病和药物:PBC、糖皮质激素、利尿剂等


骨质疏松的诊断流程

骨质疏松症十问速测

1.  父母有无轻微碰撞或跌倒就发生髋骨骨折?

BOB体育官方网址2.  是否曾因为轻微碰撞或跌倒就伤及自己的骨骼?

3.  有无连续 3个月以上服用激素类药物?

4.  身高是否缩短 3cm以上?

5.  是否经常过度饮酒?

6.  每天吸烟 20支以上?

BOB体育官方网址7.  经常腹泻吗?

BOB体育官方网址8.  是否在 45岁之前绝经?

9.  是否曾连续 12个月以上没有月经(怀孕期除外)?

10.  是否勃起功能障碍或缺乏性欲?

BOB体育官方网址任一答案为“是”,就有患骨质疏松症的可能


症状对照简单自测

BOB体育官方网址1.  骨骼疼痛:

腰背痛最常见,以及肩颈痛、全身痛

沿脊柱两侧扩散

仰卧、坐位疼痛可减轻

直立、后伸、久坐、久立疼痛加剧

BOB体育官方网址日间疼痛轻,夜间、清晨疼痛重

弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时疼痛加重

(肝硬化例)


BOB体育官方网址2.  身长缩短、驼背:

多在疼痛后出现

前部多为松质骨,负重易压缩变形

椎体前倾,背曲加剧,形成驼背

驼背曲度加大,使膝关节挛拘

(PBC例)


3.  骨折:

症状明显或不明显(甲旁亢例)


4.  呼吸功能下降:

胸闷、气短、呼吸困难,活动时加重


4.2骨质疏松症的诊断方法

物理诊断

生化诊断

骨形态学计量诊断

其他:基因诊断法


BOB体育官方网址骨质疏松症的物理诊断方法

骨骼X线片:经济测定骨密度,准确诊断骨折。灵敏度不高。


骨密度仪:

BOB体育官方网址单光子吸收测定法(SPA):价廉、准确、辐射小。精确性重复性欠佳。

双能X线吸收测定法(DEXA):准确性、精确性、重复性好,辐射小。

超声波(USA):操作简便、安全无害、价廉。


定量CT(QCT):准确性、重复性稍差,辐射大,不易普及。


骨质疏松症的生化诊断方法

与骨矿化有关

血清钙和离子钙、尿钙

血磷、尿磷

血镁、尿镁


与骨形成有关

血清总碱性磷酸酶

骨碱性磷酸酶

血清骨钙素

血清Ⅰ型胶原羧基端前肽


与骨吸收有关

血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶

尿羟脯氨酸

尿羟赖氨酸糖苷

Ⅰ型胶原交联N末端肽


与骨质疏松有关的激素

甲状旁腺素

降钙素

性激素

维生素D


BOB体育官方网址骨质疏松症的骨形态学计量诊断

活体骨组织制成切片,显微镜下观察

测定骨小梁面积和周径、类骨质宽度

用于疑难病例的鉴别诊断及骨代谢研究


BOB体育官方网址4.3骨质疏松症的诊断标准

标准差诊断法

百分率诊断法

综合分析法:刘忠厚制定


骨质疏松症的防治常识

5.1骨质疏松的预防

医生(骨科)对骨质疏松性骨折的重视程度不足

预防骨质疏松

BOB体育官方网址最终目标:降低首次骨折和再次骨折的风险

骨质疏松三级预防:从小开始,一直到老


BOB体育官方网址一级预防:从儿童、少年、青年做起

1.富含钙磷食品

2.体育锻炼

3.接受日光

4.少:吸烟、饮酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料、糖、盐

5.动物蛋白适量

BOB体育官方网址6.晚婚、少育、哺乳期不宜过长

BOB体育官方网址7.有遗传基因的高危人群重点早期随访、防治


二级预防:人到中年、绝经后

BOB体育官方网址1.坚持长期预防性补钙

BOB体育官方网址2.固体骨肽制剂预防性干预

3.活性维生素D

4.防治继发性骨质疏松

BOB体育官方网址5.体育锻炼、接受日光、适量动物蛋白

6.每年一次骨密度检查


三级预防:退行性骨质疏松

BOB体育官方网址1.抑制骨吸收:雌激素、钙

BOB体育官方网址2.促进骨形成:活性维生素D

3. 固体骨肽制剂预防性干预

4.防摔、防碰、防绊、防颠

BOB体育官方网址5.骨折后应积极手术、早期活动

BOB体育官方网址6.健身活动、接受日光、适量动物蛋白


缺钙!

摄入量不足

吸收不良

流失过快


补钙!?

哪些食物含钙量高?

哪些药物含钙量高?

如何增加钙吸收?

减少人体钙流失?

如何选择钙剂

钙剂的溶解度

钙剂的吸收率

钙剂的含钙量

钙剂的生物利用度

钙剂中的维生素D



影响钙吸收的因素

年龄

维生素D

肠道中的酸碱度

蛋白质摄入量

食品中磷含量

体育锻炼

食物中得植酸、草酸含量


人体钙流失的主要因素

贪食

腌制食品

过度抗生素

不适当饮料

缺乏运动


运动防治骨质疏松

BOB体育官方网址运动可以代替药物,药物不能代替运动

因人而异、因地制宜

循序渐进、观察随访

持之以恒


5.2骨质疏松的药物治疗

具备下列之一者,需考虑药物治疗:

BOB体育官方网址(1)确诊骨质疏松症患者(骨密度T≤-2.5),无论是否有过骨折;

(2)骨量低下者(骨密度-2.5<T≤-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折;

(3)无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗:

已发生过脆性骨折

OSTA筛查为“高风险”

BOB体育官方网址FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%


抗骨质疏松药物

双膦酸盐类

降钙素类

雌激素类

甲状旁腺激素

选择性雌激素受体调节剂类

其它类型药物

中医中药

骨质疏松治疗药物

用药注意事项:

(一)雌激素

1、严格掌握适应证,严格控制雌激素的禁忌证,并定期监测血浆雌激素水平。需长期用药维持治疗,若症状缓解后立即停药容易复发。提倡围绝经期即开始应用。

2、采用联合用药,雌激素与钙制剂、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果会优于单一用药,也可减少雌激素的用量。

3、监测雌激素不良反应,定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。


(二)降钙素

1、对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏,用前宜作皮肤敏感试验,对有皮疹、气管哮喘者慎用。

BOB体育官方网址2、大剂量短期治疗时,少数患者出现继发性甲状旁腺功能低下。妊娠期妇女慎用。


(三)双膦酸盐

BOB体育官方网址1、为减少不良反应,不要同时使用2种双膦酸盐药。

2、食管炎为主要不良反应,粪潜血阳性,有食管裂孔疝、消化性溃疡者不宜应用。为了避免消化道不良反应也可静脉给药。

3、低钙血症者禁用;心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳期妇女、驾驶员慎用;对双膦酸盐类药过敏者禁用。

4、多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降,使用过程中应监测血浆钙、磷等和血小板计数。

BOB体育官方网址5、严重肾功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高浓度快速注入时,在血液中可能与钙螯合形成复合物导致肾衰竭。缓慢注射2~4h,可有效避免上述不良反应出现。

BOB体育官方网址6、不宜与NSAIDs联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用,会降低本品的生物利用度。建议在服用二膦酸盐后lh才可服用抗酸药、钙剂等。

BOB体育官方网址7、用药几年可能引起骨骼、关节或肌肉疼痛、下颌骨坏死、枕骨炎等,要给予重视。

BOB体育官方网址8、口服双膦酸盐应于早晨空腹给药,以避免对食管和胃的刺激。建议用足量水送服,保持坐位或立位,服后30分钟内不宜进食和卧床,不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在药疗中发生咽痛、吞咽疼痛和胸痛,应及时治疗。


BOB体育官方网址(四)维生素D及其衍生物

1、防止出现高钙血症和高尿钙症,定期监测血钙水平和尿钙排量。

2、大量连续应用维生素D可发生中毒,维生素D的推荐剂量为800~1200IU,与中毒剂量相差甚远。一般成人超过50000IU/d,儿童超过20000IU/d,连续数月可能会发生中毒。

3、配伍禁忌,活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用,有发生高钙血症的风险。糖皮质激素对维生素D有拮抗作用,可减少消化道对钙、磷的吸收,降低血钙浓度,须定期测定尿钙水平。雌激素可增加钙吸收,应相应减少活性维生素D用量;阿法骨化醇与含镁制剂并用,可致高镁血症,应予慎用。考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。洋地黄与维生素D同用时应谨慎,因为维生素D可引起高钙血症,易诱发心律失常。

BOB体育官方网址4、有高钙、高磷和高脂血症,动脉硬化和心功能不全者慎用;高磷血症伴肾性佝倭疾病禁用;妊娠期使用过量可导致胎儿畸形、甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐,应慎用。

5、降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。